Droge ogen?

 
Oogproblemen door te weinig traanproductie


Bij uw hond is een oogaandoening aangetoond die het gevolg is van een tekort aan traanproductie. Dit is een serieus probleem dat helaas niet binnen 1-2 weken met behulp van één enkel oogzalfje op te lossen valt. Behandeling is in veel gevallen heel goed mogelijk, maar is kostbaar en vraagt zeker in de beginperiode flink wat van uw aandacht. Deze brief biedt informatie over de mogelijke oorzaak, de symptomen, de wijze van diagnostiek, de therapie, de monitoring en de prognose van deze aandoening.

Traanfilm

De traanfilm bestaat uit meerdere fracties (vet, water en slijm) en biedt het oog bescherming tegen uitdroging, micro-organismen en vreemde voorwerpen waaronder stof en pollen. Het bevat antibacteriële componenten, biedt voedingsstoffen voor het hoornvlies en zorgt ervoor dat de oogleden soepel over het hoornvlies kunnen bewegen. Daarnaast creëert de traanfilm een glad optisch oppervlak, essentieel voor goed zicht.

Te droge ogen

De medische term voor oogproblemen als gevolg van te weinig traanproductie is "keratoconjunctivitis sicca”. Het is een aandoening waarbij een afwijking van de traanfilm bestaat, die resulteert in een ontsteking van het hoornvlies en de bindvliezen, "keratoconjunctivitis” genaamd. Vrijwel altijd gaat het om een tekort in de waterige fractie van de traanfilm, hetgeen het tweede woord in de naam van de ziekte verklaart: "sicca” betekent "droog”. De ziekte wordt afgekort als KCS.

De aandoening kan aangeboren zijn en is mogelijk erfelijk, maar vaker ontstaat de ziekte later in het leven. Veel verschillende oorzaken zijn inmiddels aangetoond, al kan niet bij iedere hond met KCS een oorzaak worden aangewezen. Een afwezige of slecht aangelegde traanklier kan bij jonge honden voor KCS zorgen. Van hormonale aandoeningen zoals suikerziekte en de ziekte van Cushing is bekend dat ze KCS tot gevolg kunnen hebben. Bepaalde medicijnen kunnen droge ogen als bijwerking hebben, een voorbeeld hiervan is het antibioticum TMP-s (trimethoprim met een sulfonamide)Schade van de traanklieren door trauma, infectie, tumorgroei of chronische ontstekingen door bijvoorbeeld standsafwijkingen van de oogleden (naar binnen of buiten gekrulde oogleden) of haartjes die continu tegen het hoornvlies aan prikken kunnen ook leiden tot KCS. Daarnaast kan door een middenoorontsteking schade aan zenuwen optreden die verantwoordelijk zijn voor goede traanproductie, met KCS tot gevolg. De meest voorkomende oorzaak van KCS is echter een auto-immuunaandoening, waarbij de traanklieren van de hond worden aangetast door het eigen immuunsysteem (afweerapparaat).

Welke rassen?

Bij veel verschillende hondenrassen wordt KCS gezien en het kan op iedere leeftijd optreden. Kleine rassen zoals de West Highland White Terrier en kortsnuitige rassen zoals de Shih-Tzu en de Cavalier King Charles Spaniel zijn regelmatig aangedaan.

Symptomen

Indien te weinig traanvocht aanwezig is zal chronische irritatie van het hoornvlies en de bindvliezen optreden. Voor verschillende hondenrassen bestaan er verschillende uitingsvormen van KCS. Veel voorkomende symptomen zijn echter: knipperen met de ogen, wrijven aan de ogen, rode en gezwollen bindvliezen en pussige ooguitvloeiing, die door een tekort aan traanvocht vaak niet wordt afgevoerd en zich daardoor op het oog bevindt. Vaak heeft de hond, aan dezelfde kant als het oogprobleem, een droge neusspiegelhelft. Hoe langer de KCS onbehandeld blijft, hoe groter de kans op pigmentvorming, vaatingroei en de vorming van een witte waas over het hoornvlies. Het verschilt per ras hoe snel zweren (ulcera) van  het hoornvlies optreden die kunnen perforeren. Vooral bij de kortsnuitigen treedt dit acute en heftige patroon met perforerende hoornvlieszweren snel op.

Diagnostiek

Vaak zal uw hond eerst een algemeen lichamelijk onderzoek ondergaan, waarna  een uitgebreid oogheelkundig onderzoek vooraf gaat aan het stellen van diagnose. Ook bij vervolgonderzoeken ontkomt uw hond niet aan een grondig oogonderzoek. Voor uw hond is dit niet pijnlijk, maar het wordt door honden voornamelijk als onprettig ervaren dat de kop goed wordt vastgehouden en dat de dierenarts van zeer dichtbij recht in hun ogen kijkt.

Om de traanproductie te meten wordt een strookje testpapier gedurende een minuut in de ooglidrand gehangen. Het papier neemt het geproduceerde traanvocht op en kleurt daarbij blauw. Referentiewaarden voor de traanproductie zijn 13-23 millimeter in 1 minuut. Een pijnlijk/beschadigd/pussig oog hoort echter veel meer tranen te produceren! Deze waarden zijn dan ook voornamelijk een richtlijn.

Alle onderdelen van de omgeving van het oog en het oog zelf worden bestudeerd, daarbij deels gebruik makend van een lampje en een loep. Ook de binnenzijde van de oogleden moet worden bekeken en dit geschiedt na een druppeltje lokale verdoving, zodat uw hond er zo min mogelijk van voelt. Om te bepalen of er sprake is van schade van het hoornvlies zal fluoresceïne kleurstof op het oog worden gedruppeld. Deze kleurstof hecht aan beschadigd oppervlak en kleurt daarbij groen. Aangezien de traanbuizen van het oog afvoeren naar de neus zal de neusspiegel van de hond (als het goed is) groen kleuren na dit onderzoek. De kleurstof wordt zoveel mogelijk weggespoeld door de dierenarts, maar let op uw kleding en thuis op het meubilair, aangezien fluoresceïne vervelende vlekken achterlaat.

Therapie

Het is belangrijk direct een volledige therapie in te zetten die ondermeer bestaat uit traanklier stimulerende medicatie en traanvocht nabootsende medicatie (kunsttranen). Indien wordt gewacht met het instellen van traanklier stimulerende therapie kan de traanklier, in het geval van een auto-immune oorzaak van de KCS, steeds verder worden aangetast!

Voor een juiste werking dient na de toediening van een oogdruppel 5 minuten te worden gewacht totdat de volgende oogmedicatie wordt toegediend. Na de toediening van een oogzalf is dit 15 minuten.

Onderstaand een overzicht van de meest gebruikte medicatie in de behandeling van KCS.

Acetylcysteïne oogdruppel

Indien flinke hoeveelheden ooguitvloeiing aanwezig zijn is het raadzaam dit meerdere malen per dag, voorafgaand aan de oogmedicatie, te verwijderen. Eén druppel acetylcysteïne per oog lost de uitvloeiing op. Daarna kan door middel van voorzichtige spoelingen met lauwwarme fysiologische zoutoplossing de ooguitvloeiing worden weggespoeld. Een bijkomend voordeel van acetylcysteïne is de antibacteriële werking.

Cyclosporine A oogzalf (Optimmune canis®)

Deze oogzalf is onmisbaar bij de behandeling van KCS. De afbraak van de traanklier door het eigen immuunsysteem wordt door deze zalf sterk geremd en het overgebleven deel traanklier wordt gestimuleerd tot meer traanproductie. Het succespercentage ligt tussen de 71%-86%, mits er bij aanvang van de therapie nog wel enige traanklieractiviteit aanwezig is (>2 millimeter/minuut). Het is dus belangrijk dat na het stellen van de diagnose KCS zo snel mogelijk wordt gestart met deze zalf. De zalf is zeer prijzig, maar is absoluut noodzakelijk in de behandeling van KCS! Afhankelijk van de ernst wordt gestart met 1 of 2 keer daags zalven. Het maximale effect wordt in ongeveer 6 weken bereikt, waarna controle nodig is. Het is mogelijk dat de frequentie van toediening dan kan worden verminderd. Indien onvoldoende effect wordt verkregen met deze zalf, dan wordt overgegaan op een zalf met dezelfde werkzame stof, maar in een hogere concentratie. Een van de weinige bijwerkingen die kan worden gezien is kortdurende irritatie van het oog direct na toediening van de zalf. Deze reactie verdwijnt vaak na de eerste week. Over het algemeen is toediening van cyclosporine levenslang nodig.

Tacrolimus oogdruppel

Indien de cyclosporine oogzalf (inclusief de sterkere variant) onvoldoende effect heeft, zal worden overgestapt op de tacrolimus oogzalf. Dit middel remt – op net iets andere wijze dan cyclosporine – de verdere afbraak van de traanklier en stimuleert de traanproductie.

Pilocarpine druppels

In enkele gevallen kan het gebruik van pilocarpine geïndiceerd zijn om de traanproductie te stimuleren. Deze druppels worden meerdere malen per dag in de bek toegediend, bij voorkeur met iets lekkers om de bittere smaak te verdoezelen.

Antibiotica oogmedicatie

Bij ernstige, acute KCS met infecties (bacteriële ontsteking, te zien aan pussige ooguitvloeiing) en bij hoornvlieszweren moet oogmedicatie met antibiotica meerdere malen per dag worden ingezet. Vaak wordt hiermee snel verbetering gezien, omdat de bacteriën worden gedood. Deze verbetering zegt echter niets over het onderliggende probleem, de verminderde traanproductie! Zodra de traanproductie door bijvoorbeeld cyclosporine is verbeterd zullen bacteriële infecties veel minder makkelijk optreden.

Glucocorticoïden oogmedicatie

In acute en ernstige gevallen van KCS waarbij het hoornvlies forse troebelingen vertoont kan meerdere malen per dag prednison-achtige oogmedicatie worden ingezet, mits het hoornvlies intact is (geen aanhechting van fluoresceïne kleurstof).

Traanvocht nabootsende medicatie: kunsttranen

Tot het moment dat de traanfilm weer geheel genormaliseerd is (of levenslang als traanproductie onvoldoende blijft) dienen kunsttranen te worden gebruikt om de ogen te beschermen tegen uitdroging, micro-organismen en zaken als stof en pollen. Ze zorgen ervoor dat de ogen van uw hond veel comfortabeler aanvoelen. Ze zouden zo vaak als mogelijk gebruikt moeten worden, tussen de tijdstippen van toediening van de andere oogmedicatie door. Daarbij moeten oogdruppels vaker (iedere 2-4 uur) worden toegediend dan oogzalf. Oogzalf is wat lastiger toe te dienen dan een oogdruppel en uw hond zal tijdelijk door het zalflaagje wat minder scherp zien, maar de zalf blijft langer op het hoornvlies aanwezig. Voorafgaand aan de nacht en wanneer frequente toediening niet mogelijk is, is het dan ook handiger om te kiezen voor een oogzalf in plaats van een druppel.

Bij honden die niet reageren op bovenstaande behandeling kan als allerlaatste optie ervoor gekozen worden om door een oogspecialist de afvoergang van de speekselklier op het oog aan te laten sluiten. Niet alle honden komen echter voor deze chirurgische therapie in aanmerking en de therapie is niet vrij van complicaties.

Monitoring & Prognose

De behandeling van KCS bij de hond kent over het algemeen goede resultaten, maar is zeker bij aanvang erg uitgebreid. Periodieke controles zijn belangrijk om het effect van de therapie goed te kunnen monitoren. Bij evaluatie van de therapie wordt niet alleen gekeken naar de totale traanproductie. Lang niet alle honden vertonen namelijk een goede stijging van de traanproductie, maar zijn wel stukken comfortabeler en hebben beduidend minder last van de symptomen behorend bij KCS. Bij de controles zal dan ook op de volgende zaken worden gelet: uw hond dient zich comfortabeler te voelen, de roodheid van de bindvliezen en de hoeveelheid slijmerige ooguitvloeiing moeten afnemen en de transparantie van het hoornvlies moet toenemen door een vermindering van vocht, pigment en vaatingroei. Het verdwijnen  van de pussige ooguitvloeiing door een antibioticum oogzalf betekent dat de bacteriën verdwenen zijn, maar niet dat de KCS verdwenen is! Stopt u met de cyclosporine oogzalf dan zal de lage traanproductie na enige tijd (dit kan enkele weken zijn!) weer leiden tot irritatie, schade en infecties van hoornvlies en bindvliezen en zal het hele scala aan oogzalven en –druppels weer moeten worden gestart, mogelijk met minder goed resultaat dan de eerste keer. Dit is zowel voor u (tijd- en portemonnee technisch) als voor uw hond heel vervelend en onnodig. De cyclosporine oogzalf is helaas erg prijzig, maar het is de enige medicatie die daadwerkelijk de onderliggende oorzaak aanpakt, dit in tegenstelling tot antibiotica en kunsttranen. Cyclosporine oogzalf is dan ook een essentieel onderdeel van de therapie van KCS en meestal is levenslange toediening nodig. Zodra de traanproductie verbetert of zelfs normaliseert is overige medicatie echter in veel mindere mate of zelfs helemaal niet meer nodig!